常州市武进区职工基本医疗保险普通门诊统筹宣传提纲（2011年度）

闲云

　　常州市武进区职工基本医疗保险普通门诊统筹宣传提纲（2011年度）
　　一、什么是职工医保普通门诊统筹？
　　《常州市武进区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法（试行）》（武政发﹝2011）113号）所称职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“普通门诊统筹”），是指对参加职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），在一个自然年度内发生的达到一定起付标准、符合规定的普通门诊医疗费用（含院前急救医疗费用，下同），由职工基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）给予补贴的制度。
　　二、哪些人员可以享受普通门诊统筹待遇？
　　参加职工基本医疗保险的人员均可享受，参加职工住院医疗
　　保险的人员不享受。享受公务员医疗补助待遇的参保人员，仍按原办法执行。
　　三、普通门诊统筹所需资金如何解决？
　　普通门诊统筹所需资金目前主要从职工医保统筹基金和医疗救助基金中筹集。同时，积极探索拓展职工医保个人账户功能，提高个人账户资金使用效率。
　　四、哪些门诊医疗费用可以纳入普通门诊统筹计算范围？
　　纳入普通门诊统筹计算范围的医疗费用应符合基本医疗保险规定，符合基本医疗保险用药和诊疗服务项目范围，不包括参保人员发生的下列医疗费用：
　　（一）医保基金支付范围外的药品和诊疗服务项目费用；（二）使用医保基金支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人按比例先行负担的费用；（三）已经享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的医疗费用；（四）不符合基本医疗保险规定的其他费用。
　　五、参保人员普通门诊统筹待遇是如何规定的？
　　普通门诊统筹设立起付标准、最高限额和补贴比例。起付标准统一为每年度1500元，最高限额分别为：在职人员3500元、退休（退职）人员4500元、建国前参加革命工作的老工人5500元。对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，其中，院前急救以及在社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构就医的，由医保基金补贴70%，在二、三级医疗机构就医的，由医保基金补贴50%。
　　六、什么是普通门诊统筹首诊转诊制度？
　　简而言之就是“小病进社区，大病进医院”。普通门诊统筹制度要求参保人员在规定的首诊医疗机构就诊，因病情需要转诊的，由首诊医疗机构负责将其转诊到市、区内其他医疗机构；需要市外转诊的，参照市外转院相关规定执行。参保人员未经首诊医疗机构转诊而发生的普通门诊医疗费用，除有特殊规定外，不纳入普通门诊统筹范围。
　　七、首诊、转诊医疗机构有哪些？
　　首诊医疗机构原则上在社区卫生服务机构、一级医疗机构中确定,市、区内转诊医疗机构在二、三级医疗机构中确定。首诊、转诊医疗机构名单见附件。
　　八、参保人员发生急诊、指定专科门诊及市外转诊、异地就医特殊情况如何处理？
　　参保人员急诊抢救、在市、区内指定专科医疗机构中指定专科门诊（见附件）就医以及异地就医参保人员在异地就医的，不受首诊、转诊制的限制。
　　参保人员急诊抢救或在市、区内指定专科医疗机构中指定专科门诊就医的，根据医院级别确定医保基金补贴比例；参保人员市外转诊的，医保基金补贴比例在市内就医同等标准的基础上降低10%。异地就医参保人员在异地就医发生的普通门诊医疗费用，医保基金补贴比例与市内就医相应标准相同。
　　九、参保人员发生的普通门诊医疗费用如何结付？
　　参保人员发生的可由医保基金补贴的普通门诊医疗费用，由区社会保障服务中心按规定与定点医疗机构结算；应当由个人承担部分，由参保人员医保个人帐户或现金直接支付。
　　参保人员因院前急救、在非首诊或转诊医疗机构急诊抢救、市外转诊以及异地就医发生可由医保基金补贴的普通门诊医疗费用，由区社会保障服务是心按规定予以报销。
　　十、实施普通门诊统筹后原有其他门诊统筹待遇如何处理？
　　实行普通门诊统筹后，原有门诊统筹待遇继续保留。参保人员未享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的其它门诊医疗费用，可纳入普通门诊统筹。
　　十一、对参保人员发生违规行为如何处理？
　　参保人员普通门诊就医次数或发生的医疗费用明显违反临床医学客观规律，有初步证据证明其有违反基本医疗保险规定行为的，人力资源社会保障部门可临时将其普通门诊统筹医疗费用实时结付改为凭发票报销，但应当依法立案调查，并于立案之日起60个工作日内完成调查；对情况复杂的，经人力资源社会保障部门负责人批准，可延长30个工作日。经调查未发现其有违反基本医疗保险规定行为的，应当即时恢复实时结付。
　　参保人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取普通门诊统筹待遇的，由人力资源社会保障部门责令其退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
　　十二、对定点医疗机构发生违规行为如何处理？
　　定点医疗机构应当遵循首诊、转诊制和因病施治原则，合理诊疗、合理用药、合理收费，认真记录参保人员病历，控制医保范围外费用所占比重，确保参保人员医保数据上传及时、准确和规范。
　　定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取普通门诊统筹基金支出的，由区人力资源社会保障部门责令其退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；并由区社会保障服务中心按照医疗保险服务协议追究其责任，情节严重的，可以解除医疗保险服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
　　十三、普通门诊统筹从什么时候开始实施？
　　普通门诊统筹自2011年12月1日起施行。2011年12月1日起至2012年12月31日止合并为一个普通门诊统筹医疗费用结算年度。
　　如果您想进一步了解我区普通门诊统筹有关政策规定，可以致电武进区社会保障服务中心咨询电话86312333。

附件：

武进区首诊、转诊医疗机构和指定专科门诊名单
序号	医疗机构名称	地址	单位电话	备注
1	常州市武进区前黄人民医院	武进区前黄镇景德西路72号	86510456	首诊医疗机构
2	常州市武进区横林人民医院	武进区横林镇顺通路68号	88781236	首诊医疗机构
3	常州市武进区奔牛人民医院	武进区奔牛镇天禧南路92号	83127470	首诊医疗机构
4	常州市武进区雪堰镇卫生院	武进区雪堰镇雪马路	86158099-801	首诊医疗机构
5	常州市武进区雪堰镇潘家卫生院	武进区雪堰镇潘家中潘南路	86544456	首诊医疗机构
6	常州市武进区雪堰镇漕桥卫生院	武进区雪堰镇漕桥振兴东路	86217439	首诊医疗机构
7	常州市武进区礼嘉镇卫生院	武进区礼嘉镇	86231199-8007	首诊医疗机构
8	常州市武进区前黄镇寨桥卫生院	武进区寨桥镇武南路3号	86264199	首诊医疗机构
9	常州市武进区南夏墅街道卫生院	武进区南夏墅街道南塘路20号	86483099	首诊医疗机构
10	常州市武进区湖塘镇鸣凰卫生院	武进区湖塘镇鸣凰中街26号	86534019-8181	首诊医疗机构
11	常州市武进区湖塘镇马杭卫生院	武进区湖塘镇马杭兴隆街80号	86329869	首诊医疗机构
12	常州市武进区牛塘镇卫生院	武进区牛塘镇延政路28号	86391199	首诊医疗机构
13	常州市武进区洛阳镇卫生院	武进区洛阳镇东都东路139号	88791216-8005	首诊医疗机构
14	常州市武进区遥观镇卫生院	武进区遥观镇政和路58号	88704599	首诊医疗机构
15	常州市武进区郑陆镇卫生院	武进区郑陆镇常焦线旁	88932475	首诊医疗机构
16	常州市武进区郑陆镇焦溪卫生院	武进区焦溪镇新区	88900739	首诊医疗机构
17	常州市武进区横山桥镇卫生院	武进区横山桥镇兴隆南路1号	88610975	首诊医疗机构
18	常州市武进区横山桥镇芙蓉卫生院	武进区芙蓉镇柳山路15号	88768176	首诊医疗机构
19	常州市武进区邹区镇卫生院	武进区邹区镇会灵东路	83641439	首诊医疗机构
20	常州市武进区邹区镇卜弋卫生院	武进区卜弋镇友谊北路20号	83317589	首诊医疗机构
21	常州市武进区湟里镇卫生院	武进区湟里镇湟里大街128号	68868688	首诊医疗机构
22	常州市武进区湟里镇东安卫生院	武进区湟里镇东安兴旺路36号	83341009	首诊医疗机构
23	常州市武进区嘉泽镇卫生院	武进区嘉泽镇中学路7号	83805471	首诊医疗机构
24	常州市武进区嘉泽镇夏溪卫生院	武进区嘉泽镇夏溪新东街	83581099-8002	首诊医疗机构
25	常州市武进区礼嘉镇坂上卫生院（常州市武进区坂上眼科专科医院）	武进区礼嘉镇坂上市镇1号	86733856	首诊医疗机构
26	常州市武进区嘉泽镇成章卫生院（常州市武进区成章甲状腺医院）	武进区嘉泽镇成章健康北弄1号	83781600	首诊医疗机构
27	常州市武进区礼河卫生院	武进区礼河长汀南路23号	83660112	首诊医疗机构
28	常武太湖医院	武进区潘家永新路21号	86546919	首诊医疗机构
29	常州武进妇婴医院	武进区定安路99号	88879999	首诊医疗机构
30	武进红房子医院	武进区湖塘镇花东五村550幢7－1号	81663365	首诊医疗机构
31	武进医院机关医疗门诊部	常州市县北新村19栋旁边	88107342	首诊医疗机构
32	武进人民医院北环医疗门诊部	常州市北环新村139-3-103	85570397	首诊医疗机构
33	武进中医医院区级机关门诊室	武进区环府路信访大楼三楼	86310458	首诊医疗机构
34	武进中医医院新城南都社区卫生服务站	武进区湖塘南都商业街	89823671	首诊医疗机构
35	武进中医医院中凉社区卫生服务站	常州市中凉菜场一楼	86711352	首诊医疗机构
36	武进中医医院聚湖社区卫生服务站	武进区聚湖村委隔壁	86713872	首诊医疗机构
37	武进中医医院花东社区卫生服务站	武进区花东社区活动中心一楼	86582702	首诊医疗机构
38	前黄人民医院杨桥门诊部	武进前黄正达汽修厂（转盘东面50米）	86517157	首诊医疗机构
39	前黄人民医院漳湟社区卫生服务站	武进前黄镇运村杨桥新街8号	86131899	首诊医疗机构
40	武进农发区湖滨社区卫生服务中心	武进经发区稻香东路8号	83660112	首诊医疗机构
41	常州市武进区湖塘花园社区卫生服务站	武进区湖塘花东街	86329369	首诊医疗机构
42	武进中医医院名医堂门诊部（淹城中医一条街）	淹城中医街62、63号	86522672	首诊医疗机构
43	常州中诚中医药研究院名医馆门诊部（淹城中医一条街）	淹城中医街29、30号	86538876	首诊医疗机构
44	前黄人民医院颈肩腰腿痛专科门诊部（淹城中医一条街）	淹城中医街27号	86529990	首诊医疗机构
45	张忠明颈肩腰腿痛专科门诊部（淹城中医一条街）	淹城中医街77号	86371099	首诊医疗机构
46	常州市第二人民医院淹城医疗门诊部（淹城中医一条街）	淹城中医街53号	86522931	首诊医疗机构
47	庆和周氏中医门诊部（淹城中医一条街）	淹城中医街38号	86526699	首诊医疗机构
48	武进区湖塘镇沟南社区卫生服务站	湖塘镇鸣凰鸣新西路9号	86534019-8181	首诊医疗机构
49	武进区湖塘镇大学新村第二社区卫生服务站	湖塘大学新村二社区	86534019-8181	首诊医疗机构
50	台湾高唐中医联合门诊部（淹城中医一条街）	淹城常药坊65号	86529608	首诊医疗机构
51	常州市武进第二人民医院御城社区卫生服务中心	武进御城社区	88774720	首诊医疗机构
52	武进中医院长虹分院	武进区淹城路长虹交架向南288米	86582650	首诊医疗机构
53	常州市武进区高新区北区古方社区卫生服务站	武进区湖塘古方村委258号	86329869	首诊医疗机构
54	武进区妇幼保健所	武进区湖塘镇府南路2号	89856866	首诊医疗机构
55	武进区红十字会专家门诊部 （翠竹）	常州市翠竹新村125幢-13号	85562799	首诊医疗机构
56	常州市武进区红十字会湖塘门诊部	武进区湖塘镇花园新村206幢107-108号	86375299	首诊医疗机构
57	常州市武进区新城门诊部	武进区金鸡路24号	86565926	首诊医疗机构
58	湖塘镇晓柳社区卫生服务站	武进区湖塘镇鸣凰晓柳二村	86534019-8181	首诊医疗机构
59	湖塘镇永安社区卫生服务站	武进区湖塘镇永安社区	86534019-8181	首诊医疗机构
60	常州武进仁德堂中医门诊部（淹城中医一条街）	淹城常乐坊75号	86539129	首诊医疗机构
61	武进中医医院金鸡社区卫生服务站	湖塘镇广电中路27-9号	86567565	首诊医疗机构
62	武进中医医院湾里社区卫生服务站	湖塘镇金鸡花园26幢	89815250	首诊医疗机构
63	常武太湖医院湖塘门诊部	武进区湖塘镇滆湖路	86546919	首诊医疗机构
64	湖塘镇东华社区卫生服务站	武进区湖塘镇东华村	86329869	首诊医疗机构
65	武进区湖塘镇采菱家园社区卫生服务站	湖塘镇杨庄村	86329869	首诊医疗机构
66	高新北区长安家园社区卫生服务站	高新北区长安三村	86329869	首诊医疗机构
67	湖塘镇长安蒋湾社区卫生服务站	湖塘镇长安家园一村	86329869	首诊医疗机构
68	高新北区东庄社区卫生服务站	高新北区东庄村委	86329869	首诊医疗机构
69	武进淹城鹤年堂中医门诊部（淹城中医一条街）	淹城常乐坊15号	86536139	首诊医疗机构
70	中天钢铁集团有限公司卫生所	武进区遥观镇印墅村312国道旁		首诊医疗机构
71	常州市新北区三井街道社区卫生服务中心	常州市新北区通江中路70号	85116370	首诊医疗机构
72	常州市钟楼区五星街道社区卫生服务中心	常州市关河西路282号	86751195	首诊医疗机构
73	常州市钟楼区西林街道社区卫生服务中心	常州市西林街道110号	83881763	首诊医疗机构
74	常州市钟楼区新闸街道社区卫生服务中心	常州市新闸街道新府路105号	83260663	首诊医疗机构
75	常州市钟楼区永红街道社区卫生服务中心	常州市木梳路6号	86967747	首诊医疗机构
76	常州市天宁区茶山街道丽华一村社区卫生服务室	常州市丽华路2-1号	88839066	首诊医疗机构
77	常州市天宁区天宁街道古村社区卫生服务站	常州市吊桥路18号	88123316	首诊医疗机构
78	常州市天宁区天宁街道怡康社区卫生服务站	常州市怡康花园21幢12-14号	88121773	首诊医疗机构
79	常州市天宁区兰陵街道社区卫生服务中心	常州市工舍路水岸人家商铺1-3号	88806399	首诊医疗机构
80	常州市天宁区红梅街道社区卫生服务中心	常州市竹林南路20号	85353086	首诊医疗机构
81	常州市天宁区雕庄街道社区卫生服务中心	常州市劳动东路626号	88259383	首诊医疗机构
82	常州市戚墅堰区戚墅堰街道社区卫生服务中心	常州市竹林北路20号	88771151	首诊医疗机构
83	常州市天宁区青龙街道社区卫生服务中心	常州市延陵东路149号	85501357	首诊医疗机构
84	常州市天宁区红梅街道北环社区卫生服务中心	常州市北环新村48幢西侧	85572120	首诊医疗机构
85	常州市武进人民医院	常州市永宁北路2号	85331637	转诊医疗机构
86	常州市武进第二人民医院	常州市戚墅堰西街120号	88772565	转诊医疗机构
87	常州市武进第三人民医院（精神科除外）	武进区卢家巷市镇街26号	86576311	转诊医疗机构
88	常州市武进中医医院	武进区湖塘人民西路44号	86559582	转诊医疗机构
89	常州市第一人民医院	常州市局前街185号	68870839	转诊医疗机构
90	常州市第二人民医院	常州市天宁区兴隆巷29号	88104931	转诊医疗机构
91	常州市第三人民医院（传染科除外）	常州市兰陵北路300号	86641500	转诊医疗机构
92	常州市肿瘤医院	常州市怀德北路1号	86852634	转诊医疗机构
93	常州市中医医院	常州市和平北路25号	88124955	转诊医疗机构
94	常州市妇幼保健院	常州市博爱路26号	88108181	转诊医疗机构
95	常州市儿童医院	常州市延陵中路468号	88875198	转诊医疗机构
96	常州市第七人民医院	常州市戚大街149号	88771175	转诊医疗机构
97	常州仁慈医院	常州市天宁区兰陵街道晋陵南路2号	86907798	转诊医疗机构
98	常州市德安医院（精神科除外）	常州市桃园路11号	88125534	转诊医疗机构
99	中国人民解放军第一0二医院（精神科除外）	常州市和平北路20号	88103919	转诊医疗机构
100	常州市德安医院精神科	常州市桃园路11号	88125534	指定专科
101	中国人民解放军第一0二医院精神科	常州市和平北路20号	88103919	指定专科
102	常州市第三人民医院传染科	常州市兰陵北路300号	86641500	指定专科
103	常州市武进第三人民医院精神科	武进区卢家巷市镇街26号	86576311	指定专科