武进区职工基本医疗保险普通门诊统筹政策解读

闲云

　　武进区职工基本医疗保险普通门诊统筹政策解读
　　一、职工医保普通门诊统筹的概念是什么？
　　《常州市武进区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法（试行）》（武政发﹝2011）113号）所称职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“普通门诊统筹”），是指对参加职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），在一个自然年度内发生的达到一定起付标准、符合规定的普通门诊医疗费用（含院前急救医疗费用，下同），由职工基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）给予补贴的制度。
　　二、哪些人员可以享受普通门诊统筹待遇？
　　参加职工基本医疗保险的人员均可享受，参加职工住院医疗保险的人员不享受。享受公务员医疗补助待遇的参保人员，仍按原办法执行。
　　三、普通门诊统筹所需资金如何解决？
　　普通门诊统筹所需资金目前主要从职工医保统筹基金和医疗救助基金中筹集。同时，积极探索拓展职工医保个人账户功能，提高个人账户资金使用效率。
　　四、哪些门诊医疗费用可以纳入普通门诊统筹计算范围？
　　纳入普通门诊统筹计算范围的医疗费用应符合基本医疗保险规定，符合基本医疗保险用药和诊疗服务项目范围，不包括参保人员发生的下列医疗费用：
　　（一）医保基金支付范围外的药品和诊疗服务项目费用；（二）使用医保基金支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人按比例先行负担的费用；（三）已经享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的医疗费用；（四）不符合基本医疗保险规定的其他费用。
　　五、参保人员普通门诊统筹待遇是如何规定的？
　　普通门诊统筹设立起付标准、最高限额和补贴比例。起付标准统一为每年度1500元，最高限额分别为：在职人员3500元、退休（退职）人员4500元、建国前参加革命工作的老工人5500元。对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，其中，院前急救以及在社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构就医的，由医保基金补贴70%，在二、三级医疗机构就医的，由医保基金补贴50%。
　　六、什么是普通门诊统筹首诊转诊制度？
　　简而言之就是“小病进社区，大病进医院”。普通门诊统筹制度要求参保人员在规定的首诊医疗机构就诊，因病情需要转诊的，由首诊医疗机构负责将其转诊到市、区内其他医疗机构；需要市外转诊的，参照市外转院相关规定执行。参保人员未经首诊医疗机构转诊而发生的普通门诊医疗费用，除有特殊规定外，不纳入普通门诊统筹范围。
　　七、首诊、转诊医疗机构有哪些？
　　首诊医疗机构原则上在社区卫生服务机构、一级医疗机构中确定,市、区内转诊医疗机构在二、三级医疗机构中确定。首诊、转诊医疗机构名单见附件。
　　八、参保人员发生急诊、指定专科门诊及市外转诊、异地就医特殊情况如何处理？
　　参保人员急诊抢救、在市、区内指定专科医疗机构中指定专科门诊（见附件）就医以及异地就医参保人员在异地就医的，不受首诊、转诊制的限制。
　　参保人员急诊抢救或在市、区内指定专科医疗机构中指定专科门诊就医的，根据医院级别确定医保基金补贴比例；参保人员市外转诊的，医保基金补贴比例在市内就医同等标准的基础上降低10%。异地就医参保人员在异地就医发生的普通门诊医疗费用，医保基金补贴比例与市内就医相应标准相同。
　　九、参保人员发生的普通门诊医疗费用如何结付？
　　参保人员发生的可由医保基金补贴的普通门诊医疗费用，由区社会保障服务中心按规定与定点医疗机构结算；应当由个人承担部分，由参保人员医保个人帐户或现金直接支付。
　　参保人员因院前急救、在非首诊或转诊医疗机构急诊抢救、市外转诊以及异地就医发生可由医保基金补贴的普通门诊医疗费用，由区社会保障服务是心按规定予以报销。
　　十、实施普通门诊统筹后原有其他门诊统筹待遇如何处理？普通门诊统筹与其他门诊统筹待遇的关系怎样？
　　实行普通门诊统筹后，原有门诊统筹待遇继续保留。参保人员未享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的其它门诊医疗费用，可纳入普通门诊统筹。
　　十一、对参保人员发生违规行为如何处理？
　　参保人员普通门诊就医次数或发生的医疗费用明显违反临床医学客观规律，有初步证据证明其有违反基本医疗保险规定行为的，人力资源社会保障部门可临时将其普通门诊统筹医疗费用实时结付改为凭发票报销，但应当依法立案调查，并于立案之日起60个工作日内完成调查；对情况复杂的，经人力资源社会保障部门负责人批准，可延长30个工作日。经调查未发现其有违反基本医疗保险规定行为的，应当即时恢复实时结付。
　　参保人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取普通门诊统筹待遇的，由人力资源社会保障部门责令其退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
　　十二、对定点医疗机构发生违规行为如何处理？
　　定点医疗机构应当遵循首诊、转诊制和因病施治原则，合理诊疗、合理用药、合理收费，认真记录参保人员病历，控制医保范围外费用所占比重，确保参保人员医保数据上传及时、准确和规范。
　　定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取普通门诊统筹基金支出的，由区人力资源社会保障部门责令其退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；并由区社会保障服务中心按照医疗保险服务协议追究其责任，情节严重的，可以解除医疗保险服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
　　十三、普通门诊统筹从什么时候开始实施？
　　普通门诊统筹自2011年12月1日起施行。2011年12月1日起至2012年12月31日止合并为一个普通门诊统筹医疗费用结算年度。